Большинство сведений об ошибках при вакцинации доходят до пациентов

Исследователи из Института безопасной медицинской практики (Institute for Safe Medication Practices, ISMP) сообщили, что в Национальной программе отчетности об ошибках вакцинации (National Vaccine Errors Reporting Program, VERP) большинство зарегистрированных ошибок (82,3%) все же доходили до пациентов.

Основные зарегистрированные ошибки включали введение неправильной вакцины (25,2%) либо введение просроченной вакцины (19,8%). Согласно ISMP, ошибки могут возникать на любом этапе вакцинации, включая планирование, заказ, выдачу, подготовку и введение вакцины. Это может привести к недостаточной защите от заболевания, увеличению затрат, травмам и снижению доверия к вакцинам.

В отчете исследователи получили доступ к базе данных ISMP VERP для событий, зарегистрированных в ISMP с 1 января 2022 года по 31 декабря 2023 года. В каждый отчет было включено 1987 ошибок, а также демографические данные, тип события, способствующие факторы, тип учреждения, практики и практикующего врача.

Исследователи обнаружили, что произошло небольшое уменьшение количества ошибок, дошедших до пациента. Этот показатель снизился с 87,8% в 2017–2018 годах до 82,3% в 2022–2023 годах. Примерно 88,2% сообщений поступило из общественных учреждений, включая медицинские клиники, врачебные практики, амбулаторные больницы, общественные аптеки и иммунизации общественного здравоохранения. Большинство ошибок было зарегистрировано в отношении вакцин от COVID-19 (44,3%), за которыми следуют вакцины от дифтерии, столбняка и/или коклюша (12,7%), гепатита А и В (9,2%), гриппа (6,4%) и менингококковой инфекции (5,1%). Кроме того, результаты показали, что ошибки также возникали в отношении вакцин для лечения новых заболеваний, таких как оспа и оспа обезьян, что привело к 6,8% ошибок.

Чаще всего нарушения допускали помощники врачей, дипломированные медсестры и лицензированные профессиональные медсестры/лицензированные практические медсестры. Ошибки в основном регистрировались в медицинских клиниках, клиниках иммунизации общественного здравоохранения и врачебных практиках, согласно отчету. Что касается поставщиков, 36,7% были сообщены из семейных практик и 21,8% — из общественных медицинских учреждений. Было отмечено увеличение сообщений от поставщиков общественного здравоохранения в 2017-2018 годах (13,4%), а также поставщиков аптек в 2017-2018 годах, увеличившись с 4,6% до 11% в 2022-2023 годах.

В условиях семейной практики вакцина от COVID-19 и вакцины от гепатита B чаще всего сообщались с ошибками в 37% и 5,4%. В общественных медицинских клиниках наиболее часто сообщалось об ошибках в вакцинах от COVID-19 в 47%, оспы и mpox в 7,2%.

Введение неправильных или просроченных вакцин, а также неуказанный тип события  составили 55% зарегистрированных случаев. Из 199 событий неуказанного типа 28,1% были связаны с загрязнением или просроченной вакциной, а 19,6% — с неисправностью устройства или перемещением пациента.

В случае введения неправильной вакцины такие способствующие факторы, как схожая упаковка, названия, аббревиатуры и ошибки хранения, привели к 79,6% событий, причем большинство ошибок в соглашении об аббревиатуре/наименовании были для вакцин от COVID-19 (17,2%) и вакцин, содержащих дифтерию и столбняк (21,6%). Для просроченных вакцин способствующие факторы включали неоднозначные или запутанные даты истечения срока годности (51,9%) и отсутствие плановых проверок на просроченные продукты (44,7%). Большинство отчетов касалось вакцин от COVID-19 (71%), за которыми следовали вакцины от гемофильной палочки типа b и гепатита А — 3,8% и 3,1% соответственно.

Другие ошибки вакцинации включали неправильный возраст, дополнительную дозу и неправильное время/интервал. 9,8% представленных отчетов включали неправильный возраст для полученного продукта, причем 34,5% были для вакцин от COVID-19, за которыми следовали вакцины от дифтерии, столбняка и/или коклюша. Дополнительные дозы составили 8,5% всех ошибок вакцинации, причем 49,1% отчетов включали непроверку карты пациента или реестра вакцин перед введением. Кроме того, 14,2% были связаны с одновременным введением 2 продуктов.

Наконец, 7,4% ошибок вакцинации были связаны с неправильным интервалом вакцинации, а 49,1% — с непроверкой карты пациента или реестра вакцин перед вакцинацией. Кроме того, 16,3% ошибок неправильного интервала вакцинации включали незнание интервала вакцинации для продукта. Сообщения из-за непроверки статуса вакцинации включали вакцины от COVID-19 (70,8%) и вакцины от гепатита А или В (29,2%).

Источник: https://www.pharmacytimes.com/

Источники фото: https://www.ismp.org, https://home.ecri.org, https://i0.wp.com

6.11.2024